Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.1Create a Account2Medical Questionaire34567Name : *Email *Address :Password *NextBy signing this document I agree to the term and documents on the below.SignatureClear Signature Consentimiento informado. Privacidad NextSex :MasculineFemenineGenderMenWomenTransgenderNon BinarySexualityGayBisexualHeteosexualDate Of BirthHeightWeightMarriage StatusYesNoLevel of EducationNextHave you been expose HIV in last 30 days ?yesnoDo you have sex with ?MenWomenBothTopBottomBothNumbers of Sexual partners in last 6 monthsHave you had sex without condom in the last six month ?yesnoDoes your Partner has HIV ?YesnoNextHave you been diagnose with and STD in the last six month which one ? do you recieved treatment ?Do you have hepatitis B & C ?yesnoDo you have liver problems ?yesnoDo you have kidney problems ? yesnoNextDo you take any medication ?yesnoDo you take supplenments ?yesnoare you allergy any medication ?yesno Date type had have you consumed any type of drugs last 12 months ? which ones ?NextChose the Laboratory Location for the test.StateSelect StateCitySelect CityLocationSubmit NombreCorreo electrónicoDirecciónContraseñaSexo:MasculinoFemeninoSexualidadGayBisexualHeterosexualGéneroHombresMujeresNo binarioTransgéneroOtroFecha de nacimientoEstaturaPesoEstado civilSíNoNivel de educación¿Ha estado expuesto(a) al VIH en los últimos 30 días?SíNo¿Tiene relaciones sexuales con?HombresMujeresAmbosNúmero de parejas sexuales en los últimos 6 meses¿Ha tenido relaciones sexuales sin preservativo en los últimos 6 meses?SíNo¿Su pareja tiene VIH?SíNo¿Le han diagnosticado una ITS en los últimos seis meses? ¿Cuál? ¿Recibió tratamiento?¿Tiene hepatitis B o CSíNo¿Tiene problemas en el hígado?SíNo¿Tiene problemas renales?SíNo¿Toma algún medicamento?SíNo¿Toma suplementos?SíNo¿Es alérgico(a) a algún medicamento?SíNo¿Ha consumido algún tipo de droga en los últimos 12 meses? ¿Cuáles?Elija la ubicación del laboratorio para la prueba.EstadoOpción 1Opción 2option344SeleccionarCityOpción 1Opción 2opt 3opt 4UbicaciónLos análisis que te realizarán serán: VIH, Hepatitis B y C, VDRL, creatinina SéricaDespués de realizar el pago por tus análisis clínicos recibirás dentro de las próximas 12 horas, un CÓDIGO con el que podrás asistir al laboratorio que elegiste con anterioridad.Estoy de acuerdo con los términos y condiciones.Enviar
