Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.1Crear Cuenta2Cuestionario Médico34567Nombre Completo : *Email *Dirección :Contraseña *Siguiente Firmar Carta de Consentimiento InformadoFirmaClear Signature Consentimiento informado. Privacidad Estado como: Sucursal AnteriorSiguiente Sexo :MasculinoFemeninoGéneroHombreMujerTransgéneroNo BinarioSexualidadGayBisexualHeterosexualFecha de NacimientoEstatura (cms)Peso (kg)Estado CivilCasadoSolteroNivel de Educación ¿Ha estado expuesto a VIH en los últimos 30 días?SiNoAnteriorSiguienteUsted tiene sexo con:HombresMujeresAmbosNúmero de parejas sexuales en los últimos 6 meses En caso de ser Gay o transgénero, se identifica como:ActivoPasivoVersátil¿Ha tenido sexo sin condón en los últimos 6 meses?SiNoSu pareja tiene VIH?SiNoAnteriorSiguiente Ha sido diagnosticado con alguna enfermedad de transmisión sexual en los últimos 6 meses? Cuál? Recibió tratamiento?Tiene Hepatitis B o C?SiNoTiene problemas de Higado?SiNoTiene problemas en los riñones ? SiNoAnteriorSiguienteToma usted algún medicamento ?SiNoToma algún suplemento alimenticio ?SiNoAlergia a algún Medicamento ?SiNoHa consumido algún tipo de droga en los últimos 12 meses? Cuál?AnteriorSiguienteChose the Laboratory Location for the test.Estado *Seleccione EstadoCiudad *Seleccione una CiudadSucursalTerminar
