Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.1Create a Account2Medical Questionaire34567Name : *Email *Address :Password *NextBy signing this document I agree to the term and documents on the below.SignatureClear Signature Consentimiento informado. Privacidad NextSex :MasculineFemenineGenderMenWomenTransgenderNon BinarySexualityGayBisexualHeteosexualDate Of BirthHeightWeightMarriage StatusYesNoLevel of EducationNextHave you been expose HIV in last 30 days ?yesno Location has Weight Do you have sex with ?MenWomenBothTopBottomBothNumbers of Sexual partners in last 6 monthsHave you had sex without condom in the last six month ?yesnoDoes your Partner has HIV ?YesnoNextHave you been diagnose with and STD in the last six month which one ? do you recieved treatment ?Do you have hepatitis B & C ?yesnoDo you have liver problems ?yesnoDo you have kidney problems ? yesnoNextDo you take any medication ?yesnoDo you take supplenments ?yesnoare you allergy any medication ?yesnohave you consumed any type of drugs last 12 months ? which ones ?NextChose the Laboratory Location for the test.StateSelect StateCitySelect CityLocationSubmit NombreCorreo electrónicoDirecciónContraseñaSexo:MasculinoFemeninoGéneroHombresMujeresTransgéneroNo binarioSexualidadGayBisexualHeterosexualFecha de nacimientoEstaturaPesoEstado civilSíNoNivel de educación¿Ha estado expuesto(a) al VIH en los últimos 30 días?SíNo¿Tiene relaciones sexuales con?HombresMujeresAmbosNúmero de parejas sexuales en los últimos 6 meses¿Ha tenido relaciones sexuales sin preservativo en los últimos 6 meses?SíNo¿Su pareja tiene VIH?SíNo¿Le han diagnosticado una ITS en los últimos seis meses? ¿Cuál? ¿Recibió tratamiento?¿Tiene hepatitis B o CSíNo¿Tiene problemas en el hígado?SíNo¿Tiene problemas renales?SíNo¿Toma algún medicamento?SíNo¿Toma suplementos?SíNo¿Es alérgico(a) a algún medicamento?SíNo¿Ha consumido algún tipo de droga en los últimos 12 meses? ¿Cuáles?Elija la ubicación del laboratorio para la prueba.EstadoOpción 1Opción 2option344SeleccionarCityOpción 1Opción 2opt 3opt 4UbicaciónTarjeta de crédito o débito *Estoy de acuerdo con los términos y condiciones.Enviar
